ThalassemiaCare Skrining PUS Pranikah

1

Identitas

2

Consent

3

Riwayat

4

Pengetahuan

5

Sikap

● Langkah 1 dari 5

Identitas Responden

Isi data diri Anda dengan lengkap dan benar. Semua data bersifat rahasia dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian.

Nama Lengkap *

Usia *

Jenis Kelamin *

♂ Laki-laki ♀ Perempuan

Pendidikan Terakhir *

SD SMP SMA/SMK Perguruan Tinggi

Pekerjaan *

Wiraswasta Pelajar / Mahasiswa Pegawai Swasta PNS / ASN Ibu Rumah Tangga Lain-lain

Alamat Lengkap *

Nomor HP / WhatsApp *

Nama Lengkap Calon Pasangan *

Hasil Pemeriksaan Hb (g/dL)

Kosongkan jika belum diperiksa

Bersedia Skrining Lanjutan? *

✓ Ya ✗ Tidak